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私のエンディングノート
死に方は、自分で決める。
このノートは法的効力を持ちません。大切な方への意思伝達を目的としています。
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「印刷から除外」を押したセクションは印刷されません。Ctrl+P でPDF保存できます。
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このノートの持ち主(氏名)
保管者(氏名)
緊急連絡先(氏名)
電話番号
緊急連絡先(氏名)
電話番号
使い方
思い立ったときから書き始めてください。すべて埋める必要はありません。
不要な項目は「印刷から除外」ボタンで非表示にできます。
「+ 追加」ボタンで項目を増やせます。
書いた内容は定期的に見直してください。気持ちは変わります。
財産情報のページは金庫など安全な場所に保管してください。
法的な効力が必要な場合は、別途「遺言書」の作成をご検討ください。
更新日
内容・変更点
+ 行を追加
基本情報・緊急連絡先
印刷から除外
▼
基本情報
名前(フルネーム)
生年月日
血液型
住所
携帯電話
メールアドレス
健康保険証番号
マイナンバーカード保管場所
健康保険証は表面をコピーして添付しておくと救急時に役立ちます
緊急連絡先
1人目
×
氏名
続柄
携帯電話
自宅電話
住所
+
緊急連絡先を追加
財産情報(銀行・保険・年金)
印刷から除外
▼
このセクションは金庫など安全な場所に保管するか、財産関連だけ別途印刷することをおすすめします
銀行口座
1
×
金融機関名
支店名
口座種別
口座番号
通帳・印鑑の保管場所
+
口座を追加
生命保険・共済・積立
1
×
保険会社名
証書番号
種類・商品名
受取人
証書の保管場所
+
保険・共済・積立を追加
年金・その他の資産
年金番号(基礎年金番号)
株式・投資信託・暗号資産(口座名・保管場所)
不動産(所在地・ローン残高など)
借金・ローン(マイナスの財産)
借金がない方は除外できます
印刷から除外
▼
借金も財産です。家族が把握していないと相続時に困ることがあります。
1
×
借金・ローンの内容
金融機関・相手先
残高(おおよそ)
完済予定
連帯保証人・備考
+
借金・ローンを追加
デジタル資産・解約すべきサービス
印刷から除外
▼
パスワードは別紙管理または金庫保管を推奨します。ここには「どこに書いてあるか」だけでもOKです。
デジタル資産
スマートフォン(機種・ロック解除方法または保管場所)
パソコン(ログイン情報の保管場所)
Googleアカウント
Apple ID
主なSNS(Facebook・X・Instagram など)
ネット銀行・ネット証券(機関名・口座情報の保管場所)
暗号資産(仮想通貨)の口座・ウォレット情報の保管場所
解約・停止が必要なサービス一覧
サービス名・会社名
引き落とし口座・カード
×
×
×
×
×
+ 行を追加
サブスク・NHK・電気・ガス・水道・携帯など引き落とし口座ごとにまとめると解約手続きがスムーズです
ペットのこと
ペットがいない方は除外できます
印刷から除外
▼
1頭目
×
名前・種類
年齢・性別
かかりつけ動物病院
電話番号
引き継いでほしい人(氏名・連絡先)
食事・薬・アレルギー・注意事項
+
ペットを追加
ペットの引き継ぎ先は、事前に相手の了承を得ておいてください
形見分けの希望・訃報リスト
任意
印刷から除外
▼
形見分けの希望
品名・説明
渡したい人(氏名)
×
×
×
×
+ 行を追加
渡したい理由も伝えたい場合は、家族へのメッセージページに書いてください
訃報をお知らせしたい方(友人・知人)
氏名
電話番号・メール
関係
×
×
×
×
×
+ 行を追加
訃報は「本人が連絡してほしいと思う人」に絞ってください
葬儀・お墓の希望
印刷から除外
▼
葬儀の形式
家族葬
一般葬
直葬(火葬のみ)
自由葬
家族に任せる
宗教・宗派
仏式
神式
キリスト教
無宗教
その他
寺院・宗派名(あれば)
葬儀費用の準備(互助会・積立など)
参列者の範囲・その他の希望
棺に入れてほしいもの・葬儀での希望
棺に入れてほしいもの
葬儀で流してほしい音楽・曲名
葬儀で読んでほしいメッセージ(あれば)
戒名への希望
費用の希望(上限など)
戒名はランクによって費用が大きく変わります。方針を決めておくと家族が助かります
お墓の希望
既存のお墓
新たに購入
樹木葬
散骨
合葬墓
家族に任せる
希望する場所・霊園名(あれば)
一緒に入りたい人(あれば)
医療・介護の希望
印刷から除外
▼
延命治療についての意思
できる限り続けてほしい
一定の段階で中止してほしい
希望しない
臓器提供・献体
臓器提供を希望する
献体を希望する
その他の医療に関する希望・特記事項
延命治療の意思は「尊厳死宣言書(公正証書)」として残すことも可能です
かかりつけ医・健康情報
かかりつけ医(内科)
電話番号
かかりつけ歯科
電話番号
持病・常用薬(薬手帳の保管場所)
アレルギー(薬・食べ物)
介護が必要になったときの希望
自宅で過ごしたい
サービス付き高齢者向け住宅
有料老人ホーム
家族に任せる
介護の意思決定者(氏名)
その他の介護に関する希望
自分らしく生きた記録
印刷から除外
▼
自由に書いてください。これはあなた自身の言葉を残すページです。
好きな言葉・座右の銘
大切にしてきたこと・価値観
人生で誇りに思うこと・よかったこと
好きな音楽・映画・本・趣味
好きな音楽・アーティスト
好きな映画・本・テレビ
趣味・長く続けてきたこと
特定の人へ伝えたいこと
伝えたい人の名前
一言・メッセージ
×
×
×
+ 行を追加
家族へのメッセージ
印刷から除外
▼
感謝・お願い・伝えておきたいこと・生き方の記録など、自由に書いてください。
署名
日付